SAĞLIKTA İNNOVASYON
VE SÜRDÜRÜLEBİLİRLİK
www.large.tr
LARGE BİYOTEKNOLOJİ BİLİŞİM SAĞLIK AŞ
DENEME FORM
Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.
Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.
Adınız Soyadınız
*
Ad
Soyad
TC Kimlik No
Baba Adı
Cinsiyetiniz
Kadın
Erkek
Doğum Tarihi
Telefon
*
Zorunlu alan
Alternatif Telefon
Adres
İlçe
Adınız Evetse
İl
E-posta
*
Hastalık Öykünüz
Yemek Borusu
Mide
İnce Barsak
Kalın Barsak
Safra Kesesi ve Yolları
Karaciğer
Pankreas
Bu organlarla ilgili tümör, kanser yada başka bir hastalık tanınız oldu mu? Birden çok seçeneği işaretleyebilirsiniz
Ailenizde ya da birinci derece akrabanızda yemek borusu, mide, ince barsak, kalın barsak, karaciğer, safra kesesi ve yolları, pankreas kanseri tanısı olan var mı?
Evet
Hayır
Evetse Açıklayınız
Yukarıdaki soruya yanıtınız evet ise kimlerde hangi hastalıkların olduğunu açıklayınız
Daha önce Endoskopik İşlem yapıldı mı?
Yapılmadı
Yapılmadı
Endoskopi yapıldı
Kolonoskopi yapıldı
Endoskopi ve Kolonoskopi yapıldı
Gönder